Plano de saúde deve custear medicamento oncológico off-label, confirma STJ

Poucas situações geram tanta angústia quanto receber a notícia de que o plano de saúde recusa o medicamento indicado pelo médico para tratar um câncer. É justamente nesse cenário — recusa de cobertura em meio a um tratamento oncológico — que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem construído uma linha de entendimento consistente e favorável ao paciente.

O que foi decidido

No julgamento do AgInt no REsp 2.047.246, concluído em 21/08/2023, o STJ negou provimento ao agravo interno interposto pelo plano de saúde. Na prática, isso significa que a Corte manteve a decisão de origem, que já havia obrigado a operadora a custear medicamento de uso off-label para tratamento de câncer, mesmo estando fora do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com base na prescrição médica do paciente.

O resumo consultado no nosso banco de jurisprudência não traz o nome do medicamento discutido neste processo específico, nem o tribunal de origem ou o relator. Por isso, este post se limita aos fatos verificados, sem especular sobre esses pontos.

Essa decisão não é um caso isolado. O banco de jurisprudência do escritório reúne outros julgados recentes do STJ que seguem exatamente a mesma linha. No AgInt no AREsp 2.554.283, julgado em 19/08/2024, a Corte negou provimento a recurso do plano de saúde e manteve decisão que o obrigava a cobrir o medicamento Olaparibe para tratamento oncológico, além de condená-lo ao pagamento de danos morais. Já no AgInt no AREsp 2.655.474, julgado em 07/10/2024, o STJ manteve decisão que obrigou o plano a custear o Regorafenib (Stivarga), também para tratamento de câncer, reconhecendo a recusa como abusiva e igualmente fixando danos morais.

Três decisões, períodos diferentes, mesmo resultado: recusa de medicamento oncológico fora do rol da ANS ou de uso off-label, quando há prescrição médica, não se sustenta perante o STJ.

Entendimento

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece as coberturas mínimas obrigatórias das operadoras. Historicamente, discutia-se se o rol de procedimentos da ANS era taxativo (só cobre o que está expressamente listado) ou exemplificativo (serve como referência mínima, podendo haver cobertura além dele).

A Lei 14.454/2022 resolveu parte dessa controvérsia. Ela alterou a Lei 9.656/98 para deixar claro que o rol da ANS é uma referência básica, mas admite cobertura de tratamentos fora dele em hipóteses específicas — por exemplo, quando há comprovação de eficácia com base em evidências científicas, ou quando existem recomendações de órgãos técnicos reconhecidos, ainda que o procedimento não esteja listado.

É nesse contexto que se encaixa o chamado uso off-label: um medicamento que já foi aprovado pela Anvisa para determinada indicação terapêutica, mas que o médico prescreve para tratar outra condição, com base em evidência científica e fundamentação clínica. Não se trata de medicamento experimental sem qualquer respaldo — é um fármaco regularmente registrado, cuja prescrição extrapola a bula original por decisão médica justificada.

Quando essa prescrição é negada pelo plano de saúde sem justificativa técnica que a contraponha, o Judiciário tem entendido que a recusa é abusiva. Em alguns dos casos analisados, essa abusividade também gerou condenação por danos morais, na medida em que a negativa de tratamento em momento de vulnerabilidade extrema — como o enfrentamento de um câncer — ultrapassa o mero aborrecimento contratual.

Por que importa

Pacientes oncológicos que têm medicamento negado pelo plano de saúde, seja por estar fora do rol da ANS, seja por se tratar de uso off-label, não estão sem alternativa. Existe caminho judicial consolidado para buscar a cobertura, inclusive por meio de tutela de urgência, que pode determinar o fornecimento do medicamento antes mesmo do julgamento final do processo — o que é decisivo quando o tempo de espera pode comprometer o tratamento.

A linha jurisprudencial do STJ, reforçada por decisões sucessivas em 2023 e 2024, reduz a insegurança de quem precisa recorrer ao Judiciário nessas circunstâncias: a existência de prescrição médica fundamentada tem sido o elemento central para reconhecer o direito à cobertura.

Vale reforçar que cada caso depende da análise concreta da prescrição, da existência de evidência científica que sustente o uso off-label e das circunstâncias do contrato. Não se trata de cobertura automática para qualquer medicamento fora do rol, mas de reconhecimento da abusividade da recusa quando presentes esses requisitos.

Síntese da decisão

Os casos aqui mencionados foram analisados a partir de resumos verificados do banco de jurisprudência do escritório, sem acesso ao inteiro teor oficial completo no momento da redação. Recomenda-se consulta ao inteiro teor antes de uso em peça processual.