Plano de saúde negou tratamento? STJ confirma dano moral por recusa abusiva de cobertura

Receber uma negativa do plano de saúde no momento em que se precisa de tratamento é uma das situações mais angustiantes para quem já está fragilizado por um problema médico. E o Superior Tribunal de Justiça tem uma posição consolidada sobre isso: quando a recusa é considerada abusiva, o paciente tem direito a indenização por danos morais.

Não se trata de mero descumprimento contratual. É disso que trata este post.

O que foi decidido

No AgInt no REsp 1.904.349, julgado em 10 de maio de 2021, o STJ negou provimento ao recurso do plano de saúde e manteve a decisão das instâncias anteriores que reconheceu como abusiva a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, prescrito por profissional habilitado. A operadora tentou reverter a condenação, sem sucesso.

Em caso anterior, o AgInt nos EDcl no REsp 1.679.277, julgado em 9 de outubro de 2018, o Tribunal também confirmou a condenação de um plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da recusa indevida de cobertura de tratamento médico. A decisão reforçou que esse tipo de negativa, quando indevida, gera abalo moral indenizável — e não apenas prejuízo patrimonial.

Os dois julgados, tirados de períodos diferentes, apontam na mesma direção: a jurisprudência do STJ está consolidada em torno da responsabilização das operadoras quando a recusa de cobertura não encontra respaldo técnico ou contratual legítimo.

Entendimento

Por que uma recusa de cobertura ultrapassa o campo do simples inadimplemento contratual e passa a gerar dano moral?

A resposta está no momento em que a negativa acontece. Diferente de um contrato comercial comum, o plano de saúde lida com um bem jurídico especial: a integridade física e psíquica da pessoa, muitas vezes em situação de vulnerabilidade extrema — doença grave, tratamento urgente, ausência de alternativas. Quando a cobertura é negada nesse contexto, o abalo não é meramente financeiro. Atinge a dignidade do paciente e agrava seu sofrimento em um momento já difícil.

Esse racional integra um campo mais amplo do direito médico brasileiro: o respeito à autonomia da vontade do paciente. Um exemplo bastante conhecido e debatido nos tribunais é o da recusa de hemotransfusão por convicção religiosa, situação enfrentada com frequência por pacientes Testemunhas de Jeová. Nesses casos, a jurisprudência brasileira, em linha com os fundamentos constitucionais da liberdade de crença (CF, art. 5º, VI) e da autonomia privada sobre o próprio corpo (CC, art. 15), reconhece que o paciente adulto e capaz tem o direito de recusar um procedimento específico, desde que exista alternativa terapêutica viável para seu tratamento. Não se trata de recusar cuidado — trata-se de escolher, entre opções médicas existentes, aquela compatível com sua convicção.

É importante frisar: esse é um pano de fundo geral do direito médico, que ilustra como o Judiciário busca equilibrar autonomia individual e proteção à vida sempre que há alternativa terapêutica disponível. Os casos concretos analisados neste post — o 1.904.349 e o 1.679.277 — não tratam de recusa por motivo religioso; tratam de recusa de cobertura pelo próprio plano de saúde diante de prescrição médica regular. São situações jurídicas distintas, mas que compartilham o mesmo eixo de fundo: o respeito à decisão médica e à integridade do paciente diante de quem tem o dever de custear ou viabilizar o tratamento.

Por que importa

Para quem teve cobertura negada por um plano de saúde, esses precedentes têm efeito prático direto. Eles reforçam que:

• A recusa de cobertura de tratamento, medicamento ou procedimento prescrito por médico habilitado, quando desprovida de justificativa técnica ou contratual válida, pode ser considerada abusiva pelo Judiciário.
• Além de obrigar a operadora a custear o tratamento, essa recusa pode gerar o dever de indenizar por danos morais, reconhecendo o sofrimento adicional imposto ao paciente.
• O STJ já pacificou esse entendimento há anos, e continua reafirmando-o em decisões recentes — o que oferece segurança jurídica a quem precisa judicializar uma negativa abusiva.

Na prática, isso significa que o paciente prejudicado não precisa se contentar apenas em obter o tratamento por decisão liminar: pode também pleitear reparação pelo abalo sofrido.

Síntese da decisão

Os casos aqui mencionados foram analisados a partir de resumos verificados do banco de jurisprudência do escritório, sem acesso ao inteiro teor oficial completo no momento da redação. Recomenda-se consulta ao inteiro teor antes de uso em peça processual.